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Eidesstattliche Erklärung zur Feuerbestattung

Ich versichere an Eides statt, dass es mein letzter Wunsch ist, nach meinem Tod feuerbestattet zu werden.

Die Unterschrift muss in Gegenwart eines hierzu Berechtigten der Gemeinde Eppelborn (Mitarbeiter der Ortspolizeibehörde) geleistet werden!

 

_____________________________________  _________________________________________________
Ort u. Datum Name, Vorname

 

Die vorstehende Unterschrift von ___________________________ wird hiermit beglaubigt.

 

__________________________ hat sich ausgewiesen mit Bundespersonalausweis/Reisepass Nr. _______________________,

ausgestellt durch die ______________________ am _______________ .

 

 

Eppelborn, den ____________________

Der Bürgermeister

i.A.

 

 

 

_______________________________

(Unterschrift)