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Eidesstattliche Erklärung zur Feuerbestattung

Ich versichere an Eides statt, dass es mein letzter Wunsch ist, nach meinem Tod feuerbestattet zu werden.

Die Unterschrift muss in Gegenwart eines hierzu Berechtigten der Gemeinde Eppelborn (Mitarbeiter der Ortspolizeibehörde) geleistet werden!


_____________________________________  _________________________________________________
Ort u. Datum Name, Vorname


Datenschutzrechtliche Einwilligungserklärung

"Ich habe die Verpflichtung zum Datenschutz der Gemeinde Eppelborn (www.eppelborn.de  -  Datenschutzhinweis) zur Kenntnis genommen. Meine Daten werden von der Gemeinde Eppelborn nur für den o.g. Zweck verwendet und nicht an Dritte weitergebeben. Ich erkläre hiermit, dass ich bis auf Widerruf mit der Speicherung meiner Daten

O  einverstanden                 O  nicht einverstanden.            bin.   (Zutreffendes bitte unbedingt ankreuzen) "


_____________________________________  _________________________________________________
Ort u. Datum Name, Vorname

 

Von der Gemeindeverwaltung auszufüllen:

Die vorstehende Unterschrift von ___________________________ wird hiermit beglaubigt.

 

__________________________ hat sich ausgewiesen mit Bundespersonalausweis/Reisepass Nr. _______________________,

ausgestellt durch die ______________________ am _______________ .

 

 

Eppelborn, den ____________________

Die Bürgermeisterin

i.A.

 

 

 

_______________________________

(Unterschrift)